Перейти к основному содержимому

История болезни: общий вид

История болезни пациента представляет из себя список всех протоколов пациента, созданных в процессе лечения.

Просмотреть историю болезни выбранного пациента можно при работе со следующими окнами МИС:

Доступ к истории болезни регламентируется правом доступа: Доступ к истории болезни. Способ открытия формы регламентируется настройкой Открывать историю болезни.

При открытии формы в системном журнале будет фиксироваться событие "Просмотр истории болезни пациента".

Количество дней, в рамках которых доступна история болезни пациента в зависимости от назначений пациента, регламентируется правами доступа: Запрет на просмотр ИБ, если нет назначений в расписании к сотруднику за последние X дней в базовом модуле и Запрет на просмотр ИБ, если нет назначений в расписании к сотруднику в будущие X дней в базовом модуле. Количество дней, в рамках которых доступна история болезни пациента в зависимости от приемов пациента, регламентируется правом доступа: Запрет на просмотр ИБ, если нет приемов у сотрудника за последние X дней в базовом модуле.

В МИС имеется функциональность по удалению ошибочно созданных приемов и связанных с ним протоколов. Важно понимать, что после удаления приема подписанные протоколы сохраняются в базе данных. Это сделано как с целью сохранения полезной информации о пациенте, так и для быстрого устранения ошибок (например, когда прием заведен на неверного пациента, проще удалить этот прием, а созданные в ходе приема протоколы присоединить к другим приемам). Наличие подписанных протоколов блокирует удаление пациента из картотеки пациентов.

В заголовке окна История болезни выводится № ИБ и дата рождения пациента.

Обратите внимание, что возможность просматривать неподписанные протоколы регламентируется правом доступа: Доступ к неподписанным протоколам.

Окно "История болезни". Общий вид.

Типовые элементы и процедуры интерфейса описаны в одноименном разделе и далее не оговариваются.

Окно состоит из панели инструментов, информационного поля с обозначением ФИО пациента и Связи с ЦБД, панели фильтров, таблицы протоколов ИБ, панели вкладок, признака Печать титульного листа в строке состояния в нижней части окна и контекстного меню.

Блок Связь с ЦБД отображает актуальную информацию о связи с центральной БД. Возможны следующие варианты сообщения:

  • "Связь с ЦБД отключена" – выводится только в клиниках с филиальной структурой и означает, что ИБ пациента может быть неполной (например, он был на приеме в другом филиале, но протокол ИБ в отсутствие связи в таблицу протоколов не попадет).

  • "Есть различия в данных с ЦБД" (серым цветом) – в этом случае нужно осуществить синхронизацию данных, нажав кнопку справа от сообщения ([missing: connect.png]). После этой процедуры появится последний вариант. Справа будет выведена информация о качестве соединения с сервером: Хорошая связь с ЦБД (зеленый), Плохая связь с ЦБД (оранжевый), Нет связи с ЦБД (красный).;

  • "Данные актуальны" (зеленый).

Кнопка Аллергия или Значимые заболевания ( ) – отображается, если в каком-либо из приемов пациента на вкладке Дополнительно пациенту была установлена аллергия или значимое заболевание или такое заболевание указано в карточке регистрации пациента на вкладке Заболевания. По кнопке открывается диалоговое окно Заболевания со списком аллергий (выделяются фиолетовым цветом) и значимых заболеваний (выделяются красным цветом).

Кнопки панели инструментов:

  • Добавить – добавляет "свободный", не связанный с конкретным лечением, в таблицу. Добавление свободного протокола регламентируется правами доступа: Добавление свободного протокола и Учесть ограничения РМ при добавлении. Для добавления доступны протоколы, у которых в форме Редактирование протокола в поле Место добавления установлено значение, отличное от "Только в приеме". Пользователю доступны только протоколы, указанные в справочнике персонала или в справочники типов конфигураций на вкладке Протоколы истории болезни.

  • Удалить – удаляет выбранный протокол. Протокол, связанный с приемом, доступен для удаления по праву доступа: Форма просмотра списка протоколов ИБ пациента. Удаление протокола, связанного с приемом. Удаление протокола, связанного с сущностями системы, например, с рецептом, замечанием, невоможно. При попытке удалить такой протокол выводится сообщение с информацией о связанной сущности. Возможность удаления свободного протокола регламентируется правом доступа: Удаление свободного протокола.

  • Изменить – открывается для редактирования выделенный протокол. Внешний вид протокола описан в разделе Протокол истории болезни.

  • Обновить – обновляет таблицу протоколов.

  • Только последние – кнопка по умолчанию зажата. Типы протоколов, для которых в форме Редактирование протокола установлен флаг в поле В ИБ отображать самый поздний отображаются в единственном экземпляре. При этом отображается самый поздний протокол на основании даты создания или даты изменения протокола.

  • Просмотр – открывает печатную форму протокола или нескольких протоколов, отмеченных флагов в левой колонке таблицы или выделенные нажатием кнопки мыши с зажатой клавишей Ctrl. При включенной настройке Фиксировать просмотр печатной формы протокола в системном журнале по кнопке в системном журнале будет фиксироваться событие "Просмотр печатной формы протокола ИБ". Работа с печатными формами описана в разделе Настройка печатных форм протоколов ИБ. Если включено право доступа: Редактирование протоколов в форме предварительного просмотра, на панели инструментов окна просмотра появляется кнопка Редактировать ( ) для редактирования данных протокола.

  • Титул – выводит в окно предпросмотра титульный лист ИБ текущего пациента. Кнопка появляется, если отключено право доступа: Скрывать кнопку "Титул". Доступ к титульному листу регламентируется правом доступа: Доступ к титульному листу. В зависимости от типа протокола открывается медицинский или стоматологический титульный лист. Работа с титульным листом описана в разделе Титульный лист истории болезни. Обратите внимание:

  • Информация – отрывает форму Общая информация. Это специфический вид протокола, значения полей подставляются автоматически в результате просмотра соответствующих значений во всех протоколах ИБ. Этот протокол недоступен для редактирования, но доступен для печати. [missing: wnd_General_Info_Protocol_IB1.png]

  • Отправить – кнопка отображается при включенном праве доступа: Отправка документов. Варианты выбора:

  • Выгрузка – кнопка отображается, если право доступа: Выгрузка истории болезни в положении "Разрешена из истории болезни и журнала протоколов" или "Разрешена везде". Кнопка работает, если в справочнике Типы внешних документов создана запись, для которой в колонке Группа установлено значение "Выгрузка ИБ" и для этой записи заполнена колонка Корневой каталог со снимками. Кнопка используется для выгрузки протоколов ИБ. Путь для выгрузки и имя выгруженного файла задаются в справочнике Типы внешних документов, это документ "Выгрузка ИБ". Протоколы, у которых в форме Редактирование протокола установлен флаг в поле Не учитывать при выгрузке, выгружаться не будут. Варианты выбора:

    • HTML – выгрузка в HTML.
    • PDF – выгрузка в PDF.
    • Автоматическая запись на диск –
    • Формировать финальную страницу – история болезни будет выгружена целиком, с финальной страницей.
    • Не формировать структуру – при выборе пункта меню при выгрузке не будут формироваться файлы: header.html, index.html, menu.html.
    • Формировать только листы рекомендаций – при выборе значения будут формироваться только листы рекомендаций.

  • Выделить все – проставляются флаги во всех полях первой колонки таблицы протоколов. Выделенные протоколы можно вывести на печать или использовать на вкладке Выгрузка ИБ.

  • Очистить все – снимаются флаги во всех полях первой колонки таблицы протоколов.

  • Проверка – пункты раскрывающегося меню:

  • Добавить проверочный лист – пункт меню отображается при включенном праве доступа: Добавление проверочных листов. По пункту меню открывается диалоговое окно Проверочный лист. Для добавления доступны только проверочные листы, указанные для этого протокола в форме Редактирование протокола на вкладке Проверочные листы. Работа с проверочными листами описана в разделе: Проверка протоколов ИБ.

  • Случай – пункт появляется, если в фильтре Случай выбран случай заболевания. Пункты раскрывающегося меню:

  • Вид – пункты раскрывающегося меню:

    • Просмотр в режиме анализа – переводит таблицу протоколов в режим анализа.
    • Группировать по случаям – пункт отображается, если в настройке Режим отображения истории болезни в положении "Возможность отображения в формате случаев". При выборе пункта меню таблица протоколов отображаеся с группировкой по случаям заболевания.

  • Просмотр ЭМК "Петербуржца" – пункт появляется по праву доступа: Просмотр ЭМК "Петербуржца". По пункту меню открывается браузер со страницей истории болезни текущего пациента из РЕГИСЗ Санкт-Петербурга. Настройка РЕГИСЗ Санкт-Петербурга описана в разделе Интеграция с ЭМК "Петербуржец" (Нетрика).

  • Стац.отчеты – кнопка отображается только при открытии формы из модуля Стационар. По кнопке открывается диалоговое окно со списком доступных отчетов. Отчеты фомируются по шаблонам, созданным в справочнике Шаблоны документов: это отчеты по Задаче "Стационар" с типом шаблона: "Стационар. Отчет по пациету из окна информации".

  • Разархивировать – кнопка используется для работы с фукциональностью архивирования и работает только для протоколов, выделенных темно-серым цветом, для которых в колонке Статус архивации установлено значение "Архивирован". Варианты выбора:

    • Разархивировать – разорхивирует выделенный протокол.
    • Разархивировать все – разорхивирует все протоколы.

  • Медицинские снимки – кнопка отображается, если включено право доступа Отображение медицинских снимков в ЭМК. По кнопке открывается окно Медицинские снимки.

  • Выход.

Панель фильтров состоит из следующих элементов:

  • Поиск – поиск по фрагменту текста в поле Протокол.
  • Группа медпрофилей – фильтр доступен по праву доступа: Фильтр по медпрофилям в просмотре ИБ. Выбор по кнопке "..." из справочника Группы медпрофилей.
  • Список протоколов – фильтр доступен по праву доступа: фильтр "Группа протоколов" в просмотре ИБ. Поле открывается по праву доступа: Расширенные фильтры ИБ. Выбор по кнопке "..." из справочника Выбор списка протоколов (содержит протоколы, созданные для данного пациента за все время). В окне Выбор списка протоколов вверху слева есть переключатель В рамках случая – в этом варианте будут выведены только протоколы текущего пациента в рамках данного случая (когда врач работает в режиме случаев).
  • Юр. лицо – доступ к фильтре регламентируется правом доступа: Фильтр по юр. лицам при просмотре списка протоколов ИБ. Позволяет отфильтровать протоколы по юридическим лицам в составе клиники.
  • Организация – поле открывается по праву доступа: Фильтр по организации в просмотре ИБ. Позволяет выбрать договора для выбранного выше юр. лица.
  • Номера зубов – поле открывается по праву доступа: Фильтр по номерам зубов в просмотре ИБ. Выбор по "...". Если в фильтру выбраны значения, то список протоколов фильтруется следующим образом: а) для приемов и протоколов, созданных из приемов: есть услуги на выбранные номера зубов либо есть заполненные параметры ИБ на выбранные номера зубов; б) для свободных протоколов: есть заполненные параметры ИБ на выбранные номера зубов.
  • Участок – поле открывается по праву доступа: Фильтр по участкам в просмотре ИБ. Выбор по кнопке "..." из справочника Участки.
  • Проф. осм. – поле открывается по праву доступа: Расширенные фильтры ИБ. По кнопке "..." открывается диалоговое окно для выбора реестра ПМО или реестра Диспансеризации. Возможен множественный выбор. После выбора в таблице протоколов выведены только протоколы, относящиеся к конкретному профосмотру. Соответственно, профпатолог может быстрее их просмотреть при формулировании заключения по итогам профосмотра. Обратите внимание: при открытии истории болезни из журнала Профилактические осмотры в фильтре будет указан текущий профосмотр пациента.

  • Тип протокола – выбор из раскрывающегося списка. Значение по умолчанию - "Все". Выбранное значение сохраняется в реестре. Варианты выбора:

    • "Амбулаторные";
    • "Стоматологические";
    • "Стационарные";
    • "Дневной стационар";
    • "Проф.осмотр".
    • "Диспансеризация".
    • "Анкеты" – после применения фильтра в таблице остаются только протоколы анкет, которые пациент заполнил на портале. Процесс заполнения анкеты пациентом описан в разделе Анкетирование.

  • Режим отображения – поле открывается по праву доступа: Фильтр "Режим отображения" в просмотре ИБ. Выбор из раскрывающегося меню регламентирует внешний вид колонки Протокол. Варианты выбора:

    • "Название протокола",
    • "Название групп параметров",
    • "Краткие наименования услуг".

  • Отображать – поле открывается по праву доступа: Фильтр "Отображать" в просмотре ИБ. Позволяет скрывать протоколы определенного вида. Варианты выбора:

  • Протоколы ИЭМК – поле открывается по праву доступа: Фильтр по протоколам ИЭМК в просмотре ИБ. Регламентирует отображаемость протоколов ИЭМК. Варианты выбора:

  • "Все";

  • "Только протоколы ИЭМК";

  • "Все, кроме протоколов ИЭМК".

  • Тип документа – позволяет отфильтровать протоколы по типу. Выбранное положение фильтра сохраняется в реестре. Варианты выбора:

    • "Все" (режим по умолчанию) – отображаются и приёмы и протоколы.
    • "Только приёмы" – отображаются только приемы (с протоколами и без).
    • "Только протоколы" – отображаются только приемы с протоколами и свободные протоколы.
    • "Только подписанные протоколы" – отображаются только подписанные протоколы (как свободные, так и привязанные к приемам).
    • "Только неподписанные протоколы" – отображаются только неподписанные протоколы (как свободные, так и привязанные к приемам).

  • Случай – по кнопке "..." открывается диалоговое окно Выбор случая заболевания с перечнем всех случаев заболевания пациента. При выборе случая заболевания открываются протоколы, связанные с ним.

Таблица протоколов носит информационный характер. Обратите внимание, что в таблице выводятся только протоколы, в которых есть хотя бы одно заполненное значение. Видимость протоколов регламентируется настройками справочника персонала: вкладка Протоколы истории болезни, колонка Доступ. Также на отображение протоколов влияет поле Место добавления в форме Редактирование протокола. Обратите внимание: протоколы ИБ могут не отображаться для сотрудников отдельных типов конфигураций, если в клинике ведется работа с Диагнозами, требующими особой конфиденциальности. Протоколы, у которых в форме Редактирование протокола установлен флаг в поле Для сбора данных в отчетах на базе генератора, не будут отображаться в таблице.

При работе с функциональностью архивирования протоколы выделяются следующими цветами:

  • Светло-серым цветом выделяются протоколы, которые отобраны на архивирование: такие протоколы недоступны для редактирования, но доступны для просмотра.
  • Темно-серым цветом выделяются протоколы, находящиеся в архиве. Такие протоколы недоступны для просмотра и редактирования. Для просмотра протокола его необходимо разархивировать по кнопке Разархивировать.

Колонки таблицы протоколов ИБ:

РеквизитОписание
Флаг выбора протоколаСодержит переключатель, позволяющий выбрать данный протокол либо вручную, либо по кнопке Выделить все.
ДатаДата создания протокола.
Дата и время созданияДата и время создания протокола.
ДокторФИО доктора, заполнявшего данный протокол.
ПротоколНазвание вида протокола. По данному полю может производиться текстовый поиск (см. выше описание панели фильтров). Кроме того, данные, выводимые в данное поле, задаются фильтром Режим отображения. Если протокол в данном приеме отсутствует, то выводится название медпрофиля. Если протокол не подписан, то текст красный, если подписан, то черный.
ДиагнозДиагноз приема.
Наименование диагнозаНазвание диагноза по МКБ-10.
Стац. отделениеСтационарное отделение из модуля Стационар.
ФилиалФилиал создания записи в ИБ.
ТипОднобуквенное обозначение типа протокола (см. выше описание панели фильтров).
Стац. № ИБНомер ИБ в стационаре.
СлучайСлучай заболевания, по которому создан протокол.
NBВ колонке устанавливается восклицательный знак, если в нижней части формы протокола ИБ установлен флаг в поле Важная информация.
Комментарий к диагнозуВвод вручную
Заключит. диагнозЗаключительный (если случай закрыт), либо текущий диагноз по случаю.
УчастокНомер участка, к котором приписан данный пациент.
Группа медпрофилейНазвание группы медпрофилей  (см. выше описание панели фильтров).
Группа
Статус подписи
Дата подписиДата последнего подписания протокола.
Дата первого подписанияДата первого подписания протокола.
Название протоколаПри создании лечения может быть выбран тип протокола (см. выше поле "Протокол") или выбран медпрофиль - но сам протокол ИБ может отсутствовать. Признаком таких записей в ИБ может служить данное поле. Если в нем есть название протокола, то реальный протокол ИБ был заполнен. Если поле пустое, то прием без протокола.
Название групп параметровПеречисляются все группы параметров (см. настройку параметров ИБ), которые входят в данный лабораторный протокол. Т.е. врач может сразу определить, какие анализы были сделаны. Если фильтром Режим отображения выбрана опция "Название групп параметров", то эта же информация будет выведена в столбец "Протокол".
Краткие наименования услугСодержит перечень услуг, оказанных в лабораторном протоколе. Если фильтром Режим отображения выбрана опция "Краткие наименования услуг", то эта же информация будет выведена в столбец "Протокол".
ГоспитализацияДанные заполняются в модуле стационар.
Категория/ОрганизацияИнформация подтягивается из карточки пациента.
Группа протоколовНазвание группы протоколов (см. выше описание панели фильтров).
Юр. лицо
Финподразделение
Проверочные листыВ колонке отображается флаг, если к протоколу добавлен проверочный лист.
Подписан ЭЦП
Цвет подсветки
Получен из внешней ИС
Название внешней ИС
Услуга (собственный ПА-протокол)Колонка используется при работе с преаналитическими протоколами. В колонке отображается код и наименование услуги, если для этой услуги в Прейскуранте на вкладке Проектирование схем лечения на вкладке Лаборатория на вкладке Преаналитические параметры для преаналитических параметров в колонке Принадлежность установлено значение "Отдельный протокол услуги".
Статус архивированияКолонка используется для работы с функциональностью Архивирования. Статус в колонке устанавливается автоматически. Возможные варианты: ; "На архивации" – такие протоколы выделяются светло-серым цветом. Это протоколы, которые отобраны на архивирование: такие протоколы недоступны для редактирования, но доступны для просмотра.; "Архивирован" – такие протоколы выделяются темно-серым цветом. Это протоколы, находящиеся в архиве. Такие протоколы недоступны для просмотра и редактирования. Для просмотра протокола его необходимо разархивировать по кнопке Разархивировать.
ID ЮЛ клиникиИдентификатор клиники.
ID протоколаИдентификатор протокола.
ID приемаИдентификатор приема.
ID врачаИдентификатор врача.
ID пациента (УИП)Идентификатор пациента.
Код документа
ID протокола (конфигурация)
ID госпитализации
Наименование протокола
ID группы медпрофилей
ID группы репликации
Статус закрытия случая
Блокировка ИБ
ID участка
Не выгружать протокол при выгрузке ИБ
3амечанияЕсли в протоколе есть непроверенные замечания, а протокол создан текущим (просматривающим ИБ) пользователем, то в данной ячейке будет знак "!"
ID профосмотра
Доступ к протоколу
Лабораторные дефекты
ID диспансеризации
Врач
Колонка с переменным названиемКолонка отображается, если в настройке Дополнительная информация в истории болезни выбран вид параметра. Если в протоколе вид параметра заполнен, то значение будет отображено в колонке.

Панель вкладок описана в одноименно разделе.

Флаг Печать титульного листа. Если флаг установлен и есть выбранные протоколы для печати, то вместе с выбранными протоколами печатается и титульный лист.

При этом:

  • при наличии общемедицинских протоколов выбранных для печати, распечатается медицинский титульный лист;
  • если выбран фильтр по номеру стационарной ИБ, то напечатается стационарный титульный лист для текущего лежания пациента;
  • если в списке протоколов для печати есть хотя бы один стоматологический протокол, то распечатается стоматологический титульный лист;
  • если в списке выбран фильтр по стационарной ИБ и есть стоматологические протоколы, то распечатаются и стоматологический и стационарный титульные листы;
  • если есть медицинские и стоматологические протоколы, то и распечатаны будут медицинский и стоматологический титульные листы.

Пункты контекстного меню:

  • Открыть – открыват выбранный протокол.
  • Печать – выводит выбранный протокол илои несколько выделенных на печать.
  • Печать без ЭЦП – кнопка появляется, если право доступа Печать подписанной ИБ в положении "Разрешена по вновь сформированным данным". В этом случае несколько выделенных протоколов могут быть напечатаны на одном листе, если для этого достаточно места. Данные об ЭЦП на печать не выводятся.
  • Новый протокол –
  • Добавить проверочный лист – открывает форму Проверочный лист.
  • История –
  • Выделить все – проставляются флаги во всех полях первой колонки таблицы протоколов. Выделенные протоколы можно вывести на печать или использовать на вкладке Выгрузка ИБ.
  • Снять выделение – снимаются флаги во всех полях первой колонки таблицы протоколов.
  • Восстановить умолчания –
  • Режим отладки запросов –
  • Отправить по почте – пункт отображается, только если в таблице выбран один протокол. По кнопке возможно отправить ИБ по почте. Для корректной рассылки в форме Редактирование протокола протокола ИБ должен быть заполнен блок полей Почтовая рассылка. Настройки рассылки осуществляются в справочнике Настройка почтовой рассылки.
Была ли статья полезна?